Kostenlose SOAP-Notizenvorlagen für vielbeschäftigte medizinische Fachkräfte

SOAP-Notizen dokumentieren Details von Patientenbesuchen und ermöglichen es Ihnen, wichtige Informationen an andere Gesundheitsdienstleister weiterzugeben. Laden Sie sie kostenlos von den in diesem Artikel erwähnten Websites herunter.

Wenn Sie im medizinischen Bereich tätig sind, wissen Sie bereits, wie zeitaufwendig das Erstellen von Patientennotizen und Diagrammen sein kann. Krankenakten müssen genau und organisiert dokumentiert werden, damit der Fortschritt der Patienten leicht verfolgt und Missverständnisse vermieden werden können. Zu diesem Zweck verwenden die meisten Gesundheitsdienstleister wie Sie SOAP-Notizen.

Mit SOAP-Notizen können Sie die Erstbeurteilung, Diagnose und Behandlungsdetails eines Patienten in einem standardisierten Format aufzeichnen, das auch mit anderen Gesundheitsdienstleistern geteilt und von diesen verwendet werden kann.

Wenn Sie mit SOAP-Notizen noch nicht vertraut sind, lesen Sie weiter, um zu erfahren, was sie sind und wie sie zur Standardisierung der Patientendokumentation beitragen können. Und wenn Sie sie bereits verwenden, haben wir einige kostenlose Vorlagen für SOAP-Notizen, die Sie ausprobieren können. Wir haben auch einige beliebte medizinische Software-Tools vorgeschlagen, die integrierte SOAP-Notizvorlagen bieten.

Was sind SOAP-Notizen und ihre Vorteile?

Eine subjektive, objektive Bewertungs- und Plannotiz (SOAP) ist eine gängige Dokumentationsmethode, die von Gesundheitsdienstleistern verwendet wird, um Patienteninformationen zu erfassen und aufzuzeichnen, vom Aufnahmeformular und der Diagnose bis hin zum Behandlungsplan und Fortschrittsnotizen. Alle SOAP-Notizen haben ein standardisiertes Format, das in vier Kategorien unterteilt ist (auf die wir im nächsten Abschnitt eingehen werden).

Durch die Organisation von Patientenakten in einer definierten Vorlage tragen diese Notizen dazu bei, manuelle Fehler und Missverständnisse zu reduzieren. Jede Information wird in ein bestimmtes Feld auf der Vorlage eingegeben, sodass medizinische Anbieter genau wissen, wo sie die benötigten Informationen finden können. Sie müssen nicht das gesamte Formular durchgehen, um die eine winzige Information zu finden, die sie benötigen.

Eine standardisierte SOAP-Notizvorlage erleichtert außerdem die gemeinsame Nutzung von Datensätzen mit anderen Gesundheitsdienstleistern, falls erforderlich. Da beide dieselbe Dokumentationsmethode verwenden, gibt es keine Missverständnisse bezüglich des Behandlungsplans oder Gesundheitszustands eines Patienten.

4 Komponenten einer SOAP-Note

1. Subjektiv

Dies umfasst die detaillierte Krankengeschichte Ihres Patienten und aktuelle Symptome. Notizen aus Ihrer mündlichen Interaktion mit Patienten sowie das, was sie Ihnen über ihren Zustand sagen, gehen hier hinein. Notieren Sie in diesem Abschnitt die Hauptbeschwerden Ihres Patienten, vorhandene Symptome und jegliche Schmerzbeschreibung. Alle Kommentare, Bedenken oder Fragen Ihrer Patienten sind hier ebenfalls enthalten.

2. Ziel

Dies ist eine Aufzeichnung Ihrer körperlichen Untersuchung des Zustands des Patienten. Es enthält Beobachtungen, die gemessen werden können, wie Körpertemperatur, Pulsfrequenz und Blutdruck. Es enthält Details zu sichtbaren Symptomen wie veränderter Hautfarbe oder Anomalien, die Sie bei der körperlichen Untersuchung des Patienten spüren. Sie können auch Details früherer diagnostischer Tests (z. B. Röntgenaufnahmen) und Laborberichte hinzufügen.

3. Bewertung

Die nächste Komponente einer SOAP-Notiz ist die Bewertung. Es enthält eine Zusammenfassung Ihrer Diagnose des bestehenden Zustands des Patienten. Für jeden Patienten kann es eine eindeutige Diagnose oder mehrere Probleme geben, die separate Diagnosen erfordern. Es kann auch Fälle geben, in denen der Arzt keine endgültige Diagnose stellt, daher werden viele mögliche Diagnosen in die Bewertung einbezogen.

4. Planen

Die letzte Komponente einer SOAP-Notiz ist der Plan. Es enthält den Behandlungsplan (z. B. Medikamente, Therapien, Operationen), den Sie für den Patienten befolgen werden. Es kann weitere Tests beinhalten, um eine Diagnose entweder zu bestätigen oder auszuschließen. Der Plan kann sogar Details zur Selbstversorgung des Patienten enthalten, wie Bettruhe, arbeitsfreie Tage sowie Gesundheits- und Lebensstilempfehlungen.

Ein Beispiel für eine SOAP-Notiz, die in einer Zahnarztpraxis verwendet wird ( Quelle )

Kostenlose Vorlagen für SOAP-Notizen

Template Archive, SampleTemplates und Safety Culture sind drei Websites, die kostenlose Vorlagen für SOAP-Notizen anbieten. Diese Vorlagen können vollständig bearbeitet werden, sodass Sie problemlos Änderungen daran vornehmen können.

1. Vorlagenarchiv: Diese Website bietet über 30 kostenlose Vorlagen für SOAP-Notizen für medizinische Fachgebiete, darunter Psychiatrie, Asthma, Psoriasis, Pädiatrie und Orthopädie. Die Vorlagen sind im PDF-Format verfügbar und die Dateigröße beginnt bei 15 KB.
2. SampleTemplates: Diese Website bietet kostenlose Vorlagen für SOAP-Notizen zu Krankenpflege, Physiotherapie, Pädiatrie, Massage, klinischem Fortschritt und mehr. Die Formate zum Herunterladen der Vorlagen sind DOC und PDF und die Dateigröße beginnt bei 8 KB.
3. Sicherheitskultur: Diese Website bietet kostenlose Vorlagen für SOAP-Notizen für Pädiatrie und Krankenpflege. Die Vorlagen sind als PDF-Dateien verfügbar und die Größe beginnt bei 14 KB.

Medizinische Softwaretools mit integrierten SOAP-Notizvorlagen

Wenn Sie bereit sind zu investieren, gibt es spezielle medizinische Softwaresysteme, die integrierte Vorlagen anbieten. Mit integrierten SOAP-Notizen werden alle von Ihnen eingegebenen Patientendatensätze direkt mit Ihrer medizinischen Software verknüpft und dort gespeichert.

Wir haben die drei wichtigsten Softwaretools mit SOAP-Notizvorlagen aufgelistet. Diese Produkte werden aus dem Softwareverzeichnis für elektronische Krankenakten von Capterra ausgewählt und alphabetisch aufgelistet. Lesen Sie hier unsere vollständige Produktauswahlmethodik.

75Gesundheit

75Health ist eine cloudbasierte Software für elektronische Gesundheitsakten für Arztpraxen jeder Größe. Die Plattform hilft Ihnen mit Hilfe von integrierten SOAP-Notizvorlagen, mit Krankenakten Schritt zu halten. Die Vorlagen von 75Health sind für Entlassungszusammenfassungen, klinische Notizen und Konsultationsnotizen konzipiert und vollständig konfigurierbar, sodass sie an die individuellen Bedürfnisse Ihrer Praxis angepasst werden können.

Sie können 75Health auch verwenden, um mit Hilfe eines standardisierten Formulars Termine zu vereinbaren, Abrechnungen und Rechnungen zu verwalten, Versicherungsansprüche einzureichen und Erstbewertungen für Patienten durchzuführen.

Aktualisieren eines Patientenprofils in 75Health ( Quelle )

75Health beginnt bei 19 US-Dollar pro Benutzer und Monat und umfasst eine unbegrenzte Anzahl von Patienten und eine unbegrenzte Aufzeichnung von Krankenakten. Bevor Sie sich verpflichten, nutzen Sie unbedingt die 14-tägige kostenlose Testversion von 75Health.

CareCloud

CareCloud ist eine cloudbasierte Software für medizinische Abrechnungen und elektronische Krankenakten für Praxen jeder Größe, die Produktivität, Rentabilität und Patientenversorgung verbessern möchten. CareCloud bietet kostenlose SOAP-Notizvorlagen zum Download an, und sie haben auch eine elektronische Version der Vorlagen, die in ihre Plattform integriert sind.

Sie können CareCloud auch verwenden, um Termine zu vereinbaren, Versicherungsansprüche zu verwalten, elektronische Rezepte einzurichten und Patientenakten abzurufen. Darüber hinaus bietet CareCloud auch Tools für Patientenengagement und klinische Berichterstattung, mit denen Sie bessere Patientenergebnisse erzielen können.

Eine herunterladbare SOAP-Notizvorlage von CareCloud ( Quelle )

Preisinformationen für CareCloud sind nicht öffentlich verfügbar. Wir empfehlen, eine Demo der Plattform zu vereinbaren, um ein Gefühl für das Tool und die damit verbundenen Kosten zu bekommen.

PracticeFusion

PracticeFusion ist eine Cloud-basierte Plattform für elektronische Gesundheitsakten für Arztpraxen aller Größen in den USA. PracticeFusion bedient derzeit über 20.000 Arztpraxen in den USA

Die Plattform von PracticeFusion enthält Vorlagen für medizinische Diagramme und SOAP-Notizen. Diese Vorlagen sind vorgefertigt, aber anpassbar, sodass Sie sie so anpassen können, dass sie Informationsfelder enthalten, die für Ihre Praxis einzigartig sind.

Erfassen einer Notiz für einen Folgetermin in PracticeFusion ( Quelle )

Die EHR von PracticeFusion beginnt bei 149 US-Dollar pro Anbieter und Monat und umfasst Vorlagen, E-Rezept-Funktionen und kostenlosen Kundensupport. Ein Jahresabonnement ist erforderlich, die Abrechnung erfolgt jedoch monatlich. PracticeFusion bietet eine 14-tägige kostenlose Testversion an, also probieren Sie es auf jeden Fall aus, bevor Sie sich verpflichten.

Sparen Sie Zeit mit SOAP-Notizvorlagen

Wenn Sie bereits eine EMR- oder Praxisverwaltungssoftware haben, die keine SOAP-Notizen bietet, laden Sie sie kostenlos von den genannten Websites herunter.

Wenn Sie jedoch eine neue Software kaufen möchten, empfehlen wir Ihnen, sich für eine zu entscheiden, die integrierte SOAP-Notizvorlagen bietet. Sie können aus den drei von uns empfohlenen Tools auswählen oder sich weitere Optionen im Softwareverzeichnis von Capterra ansehen.

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Methodik und Haftungsausschluss

Wir haben die am besten bewerteten Produkte berücksichtigt, die im Softwareverzeichnis für elektronische Krankenakten (EMR) aufgeführt sind, und Produkte ausgeschlossen, die keine Vorlagen für SOAP-Notizen bieten. Von dort haben wir die drei besten Produkte mit den meisten Bewertungen ausgewählt, um sie in diesem Artikel hervorzuheben.

Hinweis: Der Inhalt dieses Artikels, der die von Benutzern geäußerten Meinungen und Standpunkte widerspiegelt, repräsentiert nicht die Ansichten von Capterra.